Šećerna bolest ( Diabetes Mellitus )

Diabetes mellitus (šećerna bolest) stanje je u kome je glukoza u krvi nenormalno visoka zbog toga što organizam nije u stanju da je koristi kao hranu.
Glukoza je prost šećer koji je neophodna hrana za mozak i mišiće. Dobija se iz određene vrste hrane: šećera i slatkiša, skrobne hrane kao što je hleb ili krompir, koji se u sistemu organa za varenje razlažu u glukozu. Takođe, može se izlučivati iz jetre koja skladišti glukozu koja nije odmah potrebna.
Da bi se glukoza koristila kao hrana neophodan je hormon insulin. Kada glukoza u cirkulaciji raste, posle obroka na primer, insulin se izlučuje iz pankreasa omogućavajući glukozi da uđe u ćelije i upotrebi se kao energija.
Insulin, dakle, igra odlučujuću ulogu u korišćenju glukoze u organizmu. Kada postoji nedostatak insulina, ili postojeći insulin ne deluje adekvatno, nakupiće se glukoza u cirkulaciji i pojaviće se diabetes.
Postoje dva glavna tipa šećerne bolesti:

1. Tip 1 dijabetesa (nekad nazivan insulinozavisan tip diabetesa - IZDM)
Ovaj tip javlja se kod teškog nedostatka insulina zbog destrukcije većine ili svih ćelija pankreasa koje luče insulin. Za preživljavanje bolesnika neophodno je redovno ubrizgavanje insulina.
2. Tip 2 dijabetesa (nekad nazivan insulinonezavisan tip diabetesa - INZDM)
Ovaj tip šećerne bolesti javlja se kada pankreas još uvek izlučuje insulin ali u nedovoljnoj količini i/ili izlučeni insulin ne ispoljava adekvatno očekivane efekte. U većini slučajeva nivo glukoze u krvi može se smanjiti dijetom ili dijetom uz uzimanje tableta iako je ponekad potrebno u terapiju uvesti insulin.
Ovaj tip diabetesa obično dobijaju osobe starije od 40 godina, početak je postepen i često se otkriva slučajno.
Glavni simptomi nelečenog diabetesa su pojačano i učestalo mokrenje, pojačana žeđ, svrab genitalija, gubitak telesne težine, ekstremna malaksalost, zamućen vid. Ovi simptomi su obično izraženiji kod IZDM.
Kada šećer u krvi poraste iznad određenog nivoa, izlučuje se mokraćom. Bubrezi uz šećer izlučuju i više tečnosti i to rezultira učestalim mokrenjem i povećanom količinom mokraće. Ovaj gubitak tečnosti dovodi do pojačanog žeđenja. Mokraća koja sadrži velike količine šećera iritira predeo genitalija i može dovesti do neprijatnog svraba i infekcija.
Kada organizam nije u stanju da koristi glukozu kao izvor energije, usmerava se ka alternativnim izvorima energije i dolazi do razgradnje telesnih masti i proteina. Ovo dovodi do gubitka telesne težine koji, ponekad, može biti brz i izrazit. Malaksalost i slabost posledica je smanjene količine energije koja je na raspolaganju.
Privremene smetnje sa vidom mogu se javiti kada jako povišene vrednosti glikemije ometaju sprovođenje svetlosti kroz oko.

Glavni simptomi
nelečenog diabetesa su:

* pojačano i učestalo mokrenje,
* pojačana žeđ,
* svrab genitalija,
* gubitak telesne težine,
* ekstremna malaksalost,
* zamućen vid.



2. Kolika je učestalost diabetesa? Definicije koje se koriste u tekstu:

* Prevalenca je broj obolelih u posmatranoj vremenskoj tački, obično se izražava kao proporcija populacije.
* Incidenca je broj novoobolelih u određenom vremenskom periodu, obično se izražava kao broj novoobolelih na 100 000 stanovnika za godinu.

Dijabetes je ozbiljan zdravstveni problem i vrlo zabrinjava ubrzan porast prevelence dijabetesa.
Prema procenama IDF u svetu je 2005. godine bilo 194 miliona osoba sa dijabetesom. Prema godišnjem izveštaju Svetske zdravstvene organizacije (WHO) iz 1998.godine u 1995. godini u svetu je bilo 135 miliona osoba sa dijabetesom a očekuje se da ovaj broj do 2025 godine poraste na oko 333 miliona. Ovaj porast očekuje se zbog starenja populacije, preobilne ishrane, gojaznosti i sedanternog načina života. Porast u razvijenim zemljama biće oko 41%, dok se u zemljama u razvoju očekuje porast od oko 170%.
Najveći broj osoba sa dijabetesom pripada tipu 2 dijabetesa (85-95%). Ova diskrepanca posledica je teškoća da se kod nekih osoba napravi razlika kom tipu diabetesa pripadaju, na pr. osobe koje primaju insulin a pripadaju tipu 2 dijabetesa često se pogrešno klasifikuju kao tip 1.
Procenjuje se da je 2003. godine 5.1% svetskog stanovništva imao dijabetes. Najviš a stopa bila je u Severnoameričkom regionu (7,9%), a zatim u regionu Evrope (7 ,
Procenjuje se da tip 1 dijabetesa u svetu ima 4.9 miliona osoba, što u odnosu na svetsku populaciju iznosi 0,09%.

Nedijagnostikovan diabetes
Objavljivana incidenca i prevalenca obično se odnosi na klinički jasan diabetes. Međutim, određen broj osoba ima diabetes koji nije dijagnostikovan. To su uglavnom osobe sa tipom 2 dijabetesa kod kojih su simptomi manje upadljivi i mogu proći godine dok se dijagnoza ne postavi. Ponekad su jasno ispoljene komplikacije razlog postavljanja dijagnoze.
Osobe koje imaju neotkriven diabetes otkrivaju se samo screeningom populacije testom oralnog opterećenja glukozom. Smatra se da je odnos poznatih i neotkrivenih dijabetičara 1:1.


3. Šta uzrokuje diabetes? Tip 1 dijabetesa
Ovaj tip šećerne bolesti, gde postoji potpun ili skoro potpun nedostatak insulina, uzrokovan je destrukcijom ćelija pankreasnih ostrvaca koje stvaraju insulin. Smatra se da da se ove ćelije razaraju autoimunim procesom. Imuni sistem organizma (koji služi kao odbrana od bolesti) prepoznaje, iz nekih razloga, ove ćelije prepoznaje kao ''tuđe'' a ne kao ''svoje'' i uništava ih.
Smatra se da se ovaj autoimuni proces, kod predisponiranih osoba, aktivira jednim ili sa više spoljnjih faktora. Ovi faktori su još uvek nepoznati, ali su mogući kandidati virusi i neki hemijski agensi. Osetljivost na ove spoljnje faktrore genetski je uslovljena, što znači da su osobe koje su u riziku da dobiju tip 1 dijabetesa, nasledile određene gene od svojih roditelja. Geni koji su odgovorni za rizik od oboljevanja od tipa 1 diabetesa nisu još uvek izolovani, ali se smatra da ih ima najmanje šest. Treba podsetiti da ako osoba ima ove gene to još uvek ne znači da će dobiti diabetes. To će se dogoditi samo ako određeni spoljašnji faktor započne autoimunu destrukciju insularnih ćelija.

Tip 2 dijabetesa
U ovom tipu diabetesa pankreas i dalje stvara insulin ali u količini koja nije dovoljna da zadovolji povišene potrebe organizma. Oštećenje insularnih ćelija pankreasa smatra se odgovornim za nedovoljnu produkciju insulina. Smanjena sposobnost insulina da stimuliše preuzimanje glukoze u mišiće i ostala tkiva poznata je kao insulinska rezistencija i ispoljena je kod svih osoba sa tipom 2 dijabetesa. Uzrok insulinske rezistencije još uvek nije potpuno utvrđen ali može uključivati oštećenje efekta insulina posle vezivanja za receptor na ćelijskoj membrani.
Još uvek nije jasno šta uzrokuje defekt na ćelijama koje izlučuju insulin ni zašto insulin neadekvatno deluje na mišiće, jetru i druga tkiva. Postoji genetska predispozicija, tip 2 dijabetesa mnogo se češće javlja porodično od tipa 1. Kao i kod tipa 1 dijabetesa verovatno je da je uključeno više gena. Odmakla životna dob, gojaznost i sedanteran način života značajni su doprinoseći faktori ispoljavanju ovog tipa diabetesa i verovatno su odgovorni za rastuću prevalencu tipa 2 dijabetesa u razvijenim zemljama.

Drugi tipovi diabetesa
Kod malog broja osoba diabetes mogu uzrokovati i drugi faktori:

* različita oboljenja pankreasa, kao što su pankreatitis ili operacije na pankreasu
* drugi hormonski poremećaji, kao što su Kušingov sidrom (povišena produkcija kortizola, hormona kore nadbubrežne žlezde) ili akromegalija (povišena produkcija hormona rasta hipofize)
* neki lekovi, kao što su kortikosteroidi ili neki diuretici u visokim dozama

Teške povrede ili bolesti ne uzrokuju diabetes ali mogu dovesti do privremenog porasta glikemije, do ispoljavanja prethodno neregistrovanog diabetesa ili do poremećaja kontrole lečenog diabetesa. Ponekad, u toku teških bolesti, kao što je infarkt miokarda ili posle teških povreda ili velikih operacija glikemija može porasti privremeno. Psihički stresovi ne uzrokuju diabetes ali ga mogu pogoršati.


4. Lečenje diabetesa Terapijski cilj kod svih tipova diabetesa je održavati nivo glikemije što je moguće bliže normalnim vrednostima. Ovim se očekuje eliminacija simptoma i smanjenje rizika za razvoj kasnih komplikacija koje su povezane sa dugotrajno povišenim glikemijama. Efekat dobre regulacije glikemije na razvoj komplikacija detaljnije se diskutuje u narednim poglavljima.
Kod tipa 1 dijabetesa kontrola se postiže dijetom i insulinom. Kako organizam nije više u stanju da produkuje sopstveni insulin, injekcije insulina neophodne su za život.
Kod tipa 2 dijabetesa organizam produkuje nešto insulina pa se ove osobe u početku često leče samo dijetom. Ako se glikemija na ovaj način ne reguliše zadovoljavajuće terapiji se dodaju tablete koje snižavaju glikemiju (peroralna hipoglikemijska sredstva). Ako je regulacija i dalje nezadovoljavajuća injekcije insulina mogu biti neophodne. Ponekad terapija oralnim hipoglikemicima može biti nastavljena uz dodatak insulina ili se peroralna sredstva prekidaju i zamenjuju insulinskom terapijom.

Dijeta
Glavni cilj terapije diabetesa je održavati nivo šećera u krvi što je moguće bliže normalnim vrednostima. Dijeta kao oblik terapije ima i druge ciljeve: smanjenje telesne težine kod gojaznih dijabetičara i smanjenje rizika od razvoja kardiovaskularnih oboljenja koja su posebno česta kod osoba sa diabetesom.
Da bi se postigli ovi ciljevi nisu neophodne posebne dijete već je opšti savet osobama sa diabetesom da jedu zdravu hranu koja se svima preporučuje. U glavnim crtama ova dijeta podrazumeva izbegavanje hrane bogate šećerima i mastima a uzimanje hrane bogate dijetnim vlaknima.
Redukcija i kontrola unosa šećera ima jasne pozitivne efekte na kontrolu nivoa šećera u krvi. Povišen unos dijetnih vlakana usporava resorpciju šećera iz hrane i sprečava velike skokove glikemije posle obroka, i pospešuje zdravo funkcionisanje creva.
Ograničavanje unosa masti snižava kalorijski unos i pospešuje željeni gubitak telesne težine. Osim toga, smanjuje se rizik od razvoja kardiovaskularnih oboljenja.
Kako je povišen unos soli povezan sa povišenim krvnim pritiskom, preporučuje se restriktivno korišćenje soli.
Specijalna hrana namenjena diabetičarima ne preporučuje se jer je skupa a nema posebnih prednosti.

Insulin
Za sada je i dalje, uobičajeni način da se da insulin je injekcija, mada se inhalatorni insulin intenzivno ispituje. Insulin se ne može uzeti na usta jer je protein koji bi se brzo razgradio u organima za varenje.
Do pre dvadesetak godina, gotovo sav insulin koji se koristio u terapijske svrhe ekstrahovan je iz svinjskih i goveđih pankreasa. Ove vrste imaju insulin, strukturno, vrlo sličan ljudskom. Sada je gotovo u potpunosti u upotrebi sintetski insulin. Ovaj insulin proizveden je genetskim inženjeringom, gde se bakterije ili gljive izmenom genetskog materijala usmeravaju ka produkciji insulina koji je identičan ljudskom. Ovaj insulin nazva se humani insulin. Međutim sve više su u upotrebi insulinski analozi. Insulini kojima je izmenjen proteinski lanac kako bi dobili neke povoljne osobine
Nekoliko različitih tipova insulina je u upotrebi, svaki sa različitim karakteristikama i dužine dejstva. Mogu se klasifikovati u dve različite grupe (tabela).
Kratkodelujući insulini resorbuju se brzo. Stoga imaju brži početak a kraće trajanje dejstva. Dužedelujući insulini apsorbuju se sporije, zahvaljujući dodatim supstancijama kao što je protamin (vrsta proteina) kod isophan insulina ili zink kod lente preparata. Ove dodate materije snižavaju rastvorljivost insulina (zbog toga je mutan) pa su ovi preparati sporijeg početka ali produženog trajanja dejstva.

Kontrola regulacije diabetesa
Da bi bili sigurni da se nivo glikemije konzistentno održava, što je moguće bliže normalnim vrednostima, glikemija se mora redovno kontrolisati. Ako su vrednosti glikemije konzistentno visoke ili niske terapija se, bez odlaganja, mora prilagoditi.
Osobe sa diabetesom kontrolišu sopstveni nivo glikemije bilo direktno pomoću jednostavnih aparata iz kapi krvi ili indirektno kontrolišući sadržaj šećera u mokraći.
U zdravstvenim ustanovama kontroliše se regulacija određivanjem glikoliziranog hemoglobina (test koji odražava nivo regulacije diabetesa u poslednjih 6-8 nedelja).


5. Komplikacije diabetesa Cilj lečenja diabetesa je održavanje glikemije, što je moguće bliže, normalnim vrednostima. Nivo glukoze u cirkulaciji zavisi od količine uzete hrane, fizičke aktivnosti i količine raspoloživog insulina. Održavanje nivoa glikemije u željenom opsegu pitanje je balansa. Nivo glikemije ne treba da bude suviše nizak (hipoglikemija) niti da ostane suviše visok (hiperglikemija) jer su obe krajnosti povezane sa problemima.

HIPOGLIKEMIJA
Hipoglikemija je obično posledica prevelike doze insulina ili sulfonilureje, nedovoljnog ili odloženog unosa hrane ili iznenadne ili preterane fizičke aktivnosti. Ponekad se, međutim, može javiti bez nekog jasnog uzroka.
Uobičajeni upozoravajući simptomi hipoglikemije su: drhtavica, znojenje, razdražljivost, lupanje srca, a mogu progredirati ka konfuziji, glavobolji, poremećajima vida. Ako se ne da terapija hipoglikemija vodi ka gubitku svesti i konvulzijama.
Kada nivo glikemije opadne ispod normale, različiti mehanizmi koji se mogu suprotstaviti metaboličkom dejstvu insulina aktiviraju se da bi mozak zaštitio od nedostatka glukoze. Ovi mehanizmi nazivaju se kontraregulatorni; uglavnom ih izaziva dejstvo glukagona i adrenalina koji utiču na oslobađanje rezervi glukoze iz jetre, što podiže nivo glukoze u cirkulaciji.
Zbog ovih mehanizama osoba koja dobije epizodu hipoglikemije može se, eventualno, sama oporaviti. Ipak, od vitalnog je značaja otpočeti terapiju čim se primete prvi simptomi da bi se izbegao gubitak svesti. Najbolji lek za hitno lečenje hipoglikemije je sama glukoza, bilo u formi napitka ili tableta, jer deluje u roku od nekoliko minuta. Takođe se mogu upotrebiti slatkiši ili slatki napici. Kada osoba nije u stanju da sama sprovede akciju, pomoć porodice ili kolega od vitalnog je značaja. Davanje hrane ili napitka osobama bez svesti može biti rizično i u tom slučaju može se po ustima razmazati džem ili glukozni žele. Ako se navedene mere ne mogu sprovesti treba dati injekciju glukagona. Ako je osoba bez svesti neophodna je medicinska pomoć koja podrazumeva intravensko davanje glukoze.
Hipoglikemije su ređe kod osoba koje uzimaju preparate sulfonilureje.


HIPERGLIKEMIJA

Ketoacidoza
Ketoacidoza je akutna komplikacija teškog nedostatka insulina koja se može javiti kada dijabetes tipa 1 nije lečen ili je vrlo loše kontrolisan, ako se doza insulina slučajno ili namerno izostavi ili ako se potrebe organizma za insulinom povećaju (u toku neko infekcije na pr.). Kod ove komplikacije diabetesa nivo šećera u krvi je vrlo visok a masti iz organizma razlažu se kao alternativni izvor energije. Kao rezultat ove razgradnje javljaju se kao krajnji produkt ketonska tela. U maloj koncentraciji neškodljiva, kada se nakupe mogu dovesti do ozbiljnog poremećaja koji, ako se ne leči, vodi fatalnom ishodu a naziva se diabetesna ketoacidoza.
Simptomi ovog stanja uključuju akutne simptome diabetesa, žeđ, pojačano mokrenje, malaksalost a progrediraju ka mučnini i povraćanju, nedostatku daha, konfuziji i retko pravoj komi.
Kada se ketoacidoza javi neophodno je hitno bolničko lečenje. Iako je lečenje u principu vrlo uspešno to nije uvek slučaj. U studiji o umiranju kod osoba sa diabetesom mlađih od 50 godina u 1979 godini pokazalo se da je ketoacidoza najčešći uzrok smrti osoba sa diabetesom mlađih od 20 godina i to je, verovatno, i dalje slučaj. Aktuelna smrtnost od ketoacidoze u specijalizovanim ustanovama je oko 7%. Mortalitet je, uopšteno rečeno, veći kod starijih osoba i u manje specijalizovanim centrima.
Najčešći uzrok teške ketoacidoze je i dalje kasna dijagnoza tipa 1 dijabetesa i pogrešan savet osobama koje primaju insulin da ga prekinu u toku oboljenja koja su praćena povraćanjem i neunošenjem hrane.

Kasne komplikacije
Brojni problemi povezani sa diabetesom mogu se javiti u toku dugotrajnog lečenja. Mogu se klasifikovati na sledeći način:

1. Mikrovaskularne komplikacije zbog oštećenja malih krvnih sudova u pojedinim delovima tela
• retinopatija (oči)
• nefropatija (bubrezi)
• neuropatija (nervi)
2. Makrovaskularne komplikacije gde se oštećuju velike arterije na srcu, mozgu, nogama i stopalima i postaju sužene ili zapušene (kardiovaskularne bolesti)
• ishemijska bolest srca ili koronarna bolest napada arterije koje ishranjuju srce i manifestuje se kao angina pectoris ili infarkt srca
• cerebrovaskularna bolest napada arterije u mozgu što vodi ka moždanom udaru
• periferna vaskularna bolest napada arterije koje ishranjuju noge i vode ka intermitentnim klaudikacijama (bolovi u listovima pri hodu) i gangrenama ako je izrazitija
3. Druge komplikacije mogu zahvatiti
• stopala
• kožu
• zglobove i tetive
• gastrointestinalni sistem
• seksualnu funkciju

Kratko će biti opisani najznačajniji problemi.

Retinopatija
Retinopatija označava oštećenje retine, fotosenzitivnog dela na zadnjoj strani unutrašnjosti oka koji je u stanju da prenese u mozak vizuelnu sliku. Ona u početku sporo progredira, bez bilo kakvih tegoba sa vidom. Ovo stanje često se označava kao ,,background’’ retinopatija a karakteriše se okluzijom malih krvnih sudova. U početku drugi krvni sudovi dilatiraju da bi ovo kompenzovali. Međutim, ovi prošireni krvni sudovi lako propuštaju tečnost, dovode do nakupljanja tečnosti u makuli, najosetljivijem delu retine, i dovode do smetnji sa vidom (diabetesna makulopatija). Ovo je najčešći uzrok gubitka vida kod starijih osoba sa diabetesom.
Kada je velika površina malih krvnih sudova retine zapušena, kao odgovor javlja se proliferacija novih krvnih sudova. Ovo stanje poznato je kao proliferativna retinopatija i drugi je veliki uzrok gubitka vida. Novi krvni sudovi imaju sklonost da proliferišu ka staklastom telu, želatinoznoj strukturi ispred retine. Ovi krvni sudovi fragilini su i ako krvare krv sprečava prolaz svetlosti do retine. Ovi krvni sudovi, osim toga, mogu formirati ožiljak koji ima sklonost da se skuplja pa odljubljuju retinu od potpornih struktura.
U evropskoj multicentričnoj studiji osoba sa tipom 1 dijabetesa koji su bili hospitalno lečeni ,,background’’ retinopatija nađena je kod 35,9% a proliferativna retinopatija kod 10,3% ispitanika. Prevalenca raste proporcionalno trajanju diabetesa. ,,Background’’ retinopatija nađena je kod 7% osoba koje su diabetes imale manje od 5 godina. Trajanjem diabetesa broj obolelih raste i dostiže plato kod osoba koje imaju diabetes duže od 20 godina (82%). Proliferativna retinopatija praktično ne postoji kod osoba koje diabetes imaju manje od 10 godina a posle toga prevalenca raste da bi dostigla plato od 37% kod osoba koje diabetes imaju duže od 30 godina. Veća prevalenca nađena je jednoj studiji u Wisconsin-u, SAD. Posle 15 godina trajanja diabetesa 98% osoba sa IZDM imalo je neki vid retinopatije. Proliferativna retinopatija prisutna je kod 56% osoba koje tip 1 dijabetesa imaju duže od 20 godina.
Čak 18% osoba sa tip m 2 dijabetesa imaju retinopatiju u momentu dijagnoze (prema UK prospektivnoj studiji diabetesa). Mnoge osobe sa ovima tipom diabetsa imale su ovo stanje mnogo godina pre nego što je dijagnoza postavljena. Prema studiji iz Wisconsin-a kao i kod tipa 1 dijabetesa prevalenca retinopatije raste sa dužinom trajanja insulinonezavisnog diabetesa: 23% onih koji primaju insulin i 20% onih koji ne primaju insulin imaju neki stepen retinopatije u toku prve dve godine po dijagnozi, što raste na 87% i 53% posle 20 godina lečenja diabetesa. Proliferativna retinopatija retka je u prvih nekoliko godina a raste do prevalence od 25% onih koji primaju insulin i 10% onih koji ne primaju insulin 20 godina po dijagnozi.
Analiza novonastalih slepila i oštećenja vida u Engleskoj i Velsu pokazuje da je diabetes najznačajniji pojedinačni uzrok slepila osoba 16-64 godine. Prema podacima iz 1990 godine diabetesna retinopatija uzrok je 11,9% novonastalih slepila i 8,2% oštećenja vida.
Sada je moguće mnogo učiniti na prevenciji oštećenja vida kod osoba sa diabetesom redovnim screeningom i terapijom. Proliferativna retinopatija i makulopatija mogu se lečiti laserskom fotokoagulacijom. Ova tehnika može se koristiti za lečenje specifičnih ciljnih zona (novih krvnih sudova) ili cele retine (panretinalna fotokoagulacija) što smanjuje stimulus za stvaranje novih krvnih sudova. Panretinalana fotokoagulacija snižava za 50% verovatnoću teškog oštećenja vida koji se javlja razvojem proliferativne retinopatije. Kod makulopatije krvni sudovi koji propuštaju uništavaju se a tečnost se drenira u krvne sudove iza retine.
Da bi se promene koje vode ka gubitku vida na vreme otkrile i lečile neophodno je da osobe sa diabetesom imaju redovne oftalmološke preglede (obično jednom godišnje). Kada se vid izgubi, lečenje je teško ili nemoguće, oduzima više vremena i manje je efikasno. Hirurško lečenje, ponekad, može povratiti deo vida ali je ovo tehnički vrlo teško a često nemoguće.

Diabetesno stopalo
Osobe sa diabetesom sklone su ulceracijama i gangrenama donjih ekstremiteta koje mogu znatno povećati rizik od amputacija. U istraživanju koje je sprovedeno u oblasti Poole, Velika Britanija, prevalenca aktuelnih ili starih ulceracija kod osoba sa diabetesom je 7,4% dok je u kontrolnoj grupi osoba bez diabetesa 2,5%. Kod 3,3% diabetičara ulceracija je bila prisutna u trenutku ispitivanja. U studiji u Oksford-u sveukupna prevalenca ulceracija bila je 5% a 7% kod osoba starijih od 60 godina.
Problemi sa stopalima mogu se završiti amputacijom. Učestalost amputacija kod osoba sa diabetesom ispitivana je u tri različita regiona Velike Britanije i kretala se bila je u Leicester-u 14,2, u Newcastle-u 57 a u Tayside-u 101,0 na 10 000 osoba sa diabetesom godišnje.
U 1989. godini ukupno je bilo 3378 velikih amputacija u Velikoj Britaniji, od toga je 763 osoba imalo diabetes (22,6%).
Glavni faktori koji dovode do problema sa stopalima su neuropatija i ishemija, često u kombinaciji sa infekcijom kao provocirajućim i komplikujućim faktorom. Ulkusi se mogu javiti kao posledica mehaničke traume stopala. Ponavljane mehaničke sile koje se javljaju u toku hodanja mogu dovesti do formiranja kalusa na mestima visokog pritiska na tabanu a sledstveno pucanje kalusa vodi stvaranju ulkusa. Druge mehaničke traume podrazumevaju pritisak od tesnih cipela, direktne povrede od kamičaka u cipelama ili od nokta, opekotine od grejalica i termofora. Rane se mogu inficirati i značajno progredirati i pre nego što se zapaze. Snižen dovod krvi usporava zarastanje a infekcija se može brzo raširiti kroz stopalo razarajući kost i meka tkiva. Neuropatija može dovesti do nakupljanja tečnosti u stopalima (otok) i Charcot-ovih zglobova kao posledice teških oštećenja zglobova i kostiju.
Mnogi problemi sa stopalima mogu se prevenirati dobrom negom stopala i profesionalnom zaštitom. Formiranje klinika za diabetesno stopalo dovodi do značajne redukcije ovih problema.

Mortalitet
Rutinska statistika bazira se obično na jednom uzroku smrti koji je naveden na umrlici. U mnogo slučajeva kao uzrok smrti navodi se pre neka od komplikacija diabetes nego sam diabetes. Kod velikog broja starijih osoba diabetes se i ne pominje na umrlici. Jasno je da je značaj diabetesa za mortalitet znatno podcenjen. I pored toga mortalitet osoba sa diabetesom veći je od osoba bez diabetesa slične životne dobi i pola. U svetu godišnje umre oko 3,2 miliona osoba sa dijabetesom. Najmanje svaka deseta osoba koja umre u životnoj dobi između 35 I 65 godina ima stanje povezano sa dijabetesom dok je kod osoba mlađih od 35 godina to slučaj u ¾ slučajeva .
U Velikoj Britaniji 1979. godine ispitivan je uzrok smrti svih osoba sa diabetesom mlađih od 50 godina prema podacima u umrlici. Posle kardiovaskularnih bolesti (41%) najčešće su bolesti bubrega (19%). Ketoacidoza uzrokovala je 16 od 23 smrti osoba mlađih od 20 godina. U Danskoj i SAD bubrežno oboljenje glavni je uzrok smrti osoba sa tipom 1 dijabetesa životne dobi 10-30 godina, iza toga su kardiovaskularna oboljenja.
U Velikoj Britaniji stanje se poboljšava. Proporcija umrlica u kojima se diabetes pominje kao uzrok smrti pao je za 31% kod muškaraca i 27% kod žena mlađih od 45 godina od 1976. do 1986. godine. Iako postoje teškoće u interpretiranju podataka iz umrlica, snižavanje mortaliteta povezanog sa diabetesom može biti realno i ukazivati na povećano preživljavanje.

Uloga kontrole šećera u krvi
Godinama je trajala debata koliko su komplikacije diabetesa posledica neadekvatne regulacije glikemije. Dileme su razrešile dve velike multicentrične studije:

* a. Diabetes control and complication trial (DCCT) -
studija kontrole diabetesa i diabetesnih komplikacija

Ova studija sprovedena je u 29 centara u SAD i Kanadi i uključivala je 1441 osobu sa diabetesom. Upoređivani su efekti konvencionalne insulinske terapije (jedna ili dve doze insulina) i intenzivirane terapije (tri ili više doza insulina ili insulinska pumpa) na razvoj i progresiju prvenstveno retinopatije ali i drugih komplikacija.
Studija je trebalo da traje do 1994. godine ali je prekinuta godinu dana ranije jer je postignuta značajnost razlike ova dva načina terapije. Precizna regulacija glikemije smanjuje rizik za nastanak komplikacija:
• za 76% smanjuje rizik od nastanka retinopatije
• za 54% smanjuje rizik od progresije već nastale retinopatije
• za 39% smanjuje rizik od nastanka mikroalbuminurije
• za 54% smanjuje rizik od razvoja kliničke albuminurije
• za 60% smanjuje rizik od nastanka neuropatije
* b. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) -
Prospektivna britanska studija diabetesa

Ispitivanje je sprovedeno u 23 centra u Velikoj Britaniji sa ciljem da se ispitaju efekti različitih formi i intenziteta diabetesne kontrole kod 5100 dobrovoljaca sa novootkrivenim insulinonezavisnim diabetesom (INZDM). Ispitanici su podeljeni u grupe koje su lečene samo dijetom, dijetom i oralnim hipoglikemicima i grupu lečenu insulinom.
Pokazalo se da je jedna ili više komplikacija prisutna kod 50% ispitanika pri samoj dijagnozi INZDM.
Glavni rezultati ove studije su:
• dobra glikoregulacija kod tipa 2 dijabetesa ima slične blagotvorne efekte na usporavanje razvoja mikrovaskularnih komplikacija kao i kod tipa 1 dijabetesa
• što je niži HbA1c niži je i rizik od nastanka mikrovaskularnih komplikacija
• poboljšanje glikoregulacije smanjuje rizik od fatalnih i nefatalnih infarkta srca i iznenadne smrti
• kod gojaznih osoba, metformin izgleda ima povoljnije dejstvo od preparata sulfonilureje i insulina
• suprotno starijem istraživanju (UGDP) nije dokazano nikakvo negativno dejstvo dugodelujućih preparata sulfonilureje (hlorpropamida i gliburida)
• terapija insulinom ne povećava incidencu kardiovaskularnih događaja
• snižavanje krvnog pritiska bilo ACE inhibitorima (katopil) bilo beta blokerima (atenolol) do srednjeg krvnog pritiska 142/82 mmHg, značajno smanjuje rizik od smrti povezanih sa dijabetesom, srčanom slabošću, šlogom i mikrovaskularnim komplikacijama, posebno retinopatijom.

Trudnoća
Pre pedesetak godina 30% trudnoća diabetičarki završavano je mrtvorođenjem ili smrću ploda u toku prve dve nedelje po rođenju. Situacija se značajno poboljšava u pomenutom periodu zahvaljujući velikom napretku u obstetricijskoj, diabetološkoj i pedijatrijskoj nezi.
Istraživanje iz 1980. godine u Velikoj Britaniji na 773 trudnoća žena sa diabetesom pokazalo je da je stopa mortaliteta (broj mrtvorođenih i umrlih u prve dve nedelje od rođenja u odnosu na ukupan broj porođaja) dramatično je snižen ali je još uvek 56 na 1000 rođenja (5,6%) dok je u opštoj populaciji 14 na 1000 (1,4%). Velike kongenitalne malformacije uzrokuju oko trećinu ovih smrti. Ukupna incidenca kongenitalnih malformacija u ovom istraživanju (i fatalnih i nefatalnih) je 7,1%. Njih može uzrokovati loša regulacija šećera u krvi u prvim nedeljama trudnoće kada se događaju kritični momenti u razvoju ploda. Kada je god moguće dobra regulacija treba da se postigne pre začeća.
Novorođenčad majki sa diabetesom imaju trend da budu veće nego što je normalno, stanje koje se naziva makrosomija. Ova novorođenčad u riziku su da razviju komplikacije kao što je respiratorni distres sindrom i hipoglikemija. Pojava ovih problema značajno se smanjuje adekvatnom regulacijom glikemije u trudnoći.
Trudnoća, takođe, ima određene rizike za majku. Trenutno je smrtnost porodilja, u Velikoj Britaniji, 2 na 10 000 trudnoća. Kod diabetičarki je verovatno veća ali nema preciznih podataka. Od 773 trudnica u pomenutom istraživanju dve su umrle, jedna od ketoacidoze i jedna od srčane insuficijencije. Retinopatija ima trend pogoršanja u trudnoći pa se mora pažljivo kontrolisati i promptno lečiti. Bolesti bubrega i povišen krvni pritisak moraju se intenzivnije lečiti a često zahtevaju i specijalne načine lečenja.
Neke žene diabetes dobiju u toku trudnoće (gestacioni diabetes) i on se obično gubi posle porođaja (najviše posle nekoliko godina). Procene učestalosti ovog diabetesa variraju (0,2-5%) i zavise kako od populacije koja se ispituje tako i od kriterijuma koji se koriste. Dijagnoza i lečenje gestacionog dijabetesa još uvek je predmet mnogih debata. Može se javiti u bilo koje vreme u trudnoći ali se najčešće javlja u polovini drugog tremestra. Studije praćenja pokazuju oko 50% žena koje su imale gestacioni diabetes kasnije razvije pravi diabetes ovično INZDM.
Značaj gestacionog diabetesa na trudnoću sličan je uticaju pravog diabetesa iako su komplikacije obično ređe i manje teške. Ipak stanje treba dijagnostikovati i efikasno lečiti da bi se smanjio rizik i za majku i za plod. Žene sa gestacionim diabetesom obično nemaju nikakvih tegoba pa je za dijagnozu potreban screening. Trenutno postoji više pristupa načinu screeninga ovog problema.
---------------
---------------
---------------
Izvor informacija : www.diabetes.org.yu

Nije ti ovo loše.Danas sam pobjegla s prakse pa sam sad nadoknadila.